11 septiembre 2010

INFECCIONES EN NEFROLOGÍA


Bacteriuria significativa: 100.000 bact/ml


Infección urinaria: bacteriuria significativa + síntomas

Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa en dos cultivos, mismo gérmen, clínica negativa

Piuria: más de 5 PMN por campo

Pielonefritis: infección del parénquima renal.

Recaída: recurrencia de la bacteriuria por el mismo gérmen.

Reinfección: recurrencia de la infección con una bacteria distinta.


 

EPIDEMIOLOGIA


Raras en niños y adulto jóven.

En niños más frecuente en varón. En adultos mujeres, ancianos ambos sexos.


 

CISTITIS


En mujer por coito

En hombre por manipulación instrumental, prostatitis crónica o anomalía urológica.

El mecanismo de defensa mayor es la dilución de los gérmenes. Otros: glucosaminoglucanos, descenso del pH urinario, mecanismos intrínsecos de defensa de la mucosa.



El 5% de las mujeres están predispuestas por colonización del meato urinario por E.coli; en ellas la prevalencia de bacteriuria asintomática es del 75%, y en un año un tercio tendrán clínica.

El 30% de las pacientes con bacteriuria asintomática o con clínica de cistitis tienen infección silente del parénquima renal. En el embarazo el 30% de las mujeres con bacteriuria asintomática sufren pielonefritis aguda, sobre todo en el tercer trimestre de gestación.


 

ETIOLOGIA


E.Coli y luego S.Saprophyticus (mujeres 15-25 años).

Proteus (niños varones) produce ureasa que alcaliniza la orina y origina cálculos de estruvita. Klebsiella y S.aureus pueden producir ureasa.

Adenovirus: cistitis hemorrágica.

Estrep. grupo B: embarazadas y RN.

Gramnegativos diferentes a E.Coli: problemas urológicos, instrumentación uretral, cambios de la flora colónica por antibióticos.

Enterococo faecalis: ancianos con hipertrofia prostática y postoperados.

S.aureus y S.epidermidis: sonda uretral permanente. Si se identifica S.aureus hay que DESCARTAR ABSCESO RENAL O PROSTÁTICO (vía hematógena).

Candida: diabéticos, portadores de sonda, ascendente o hematógena.

Citomegalovirus: si hay infección sistémica casi siempre hay renal.

Polimicrobiana: 5%. Manipulación vía urinaria, sonda, anomalías urológicas.


 

CLÍNICA


Estranguria: dolor hipogástrico con la micción.

Disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome cístico)


 

DIAGNOSTICO


Sedimento Urinario

Leucocituria (más de 5 leucos/mL). No es específica de IVU, porque también está presente en nefropatía intersticial, litiasis ureteral y TBC renal, así como contaminación de la muestra por vaginitis o balanitis.
Cilindros hemáticos: glomerulopatía.
Cilindros leucocitarios: infección parénquima renal.
Urocultivo

Dx de certeza. Primera muestra de la mañana o mínimo 4 horas en la vejiga. Se desprecia la orina inicial. Debe refrigerarse.
Estudios de imagen

En todos los varones con IVU no atribuible a manipulación urológica, niñas menores de 5 años y mujeres con infección recurrente o con sospecha de infección complicada.
Ecografia: sospecha de obstrucción o cálculos.
Pielografía y cistografía retrógrada: anomalías urológicas, sospecha de complicaciones como abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de PNC o necrosis papilar.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


En varón con uretritis y prostatitis.

En mujer sospechar uretritis si disuria solapada o de más de una semana de duración.

La infección cervicovaginal suele presentar flujo, dispareunia, escozor en labios, sin piuria.

La disuria + piuria + urocultivo negativo suele deberse a:

    Cistitis con recuentos bajos

    Uretritis (Chlamydia trachomatis, gonococo, ureaplasma, herpes simplex)

    Cistitis tuberculosa

    Cistitis no bacteriana (cistitis intersticial, cistitis por radioterapia, litiasis, carcinoma)


 

TRATAMIENTO


EN CISTITIS SIMPLE:


No hace falta urinocultivo. Dosis únicas o bien 3-5 días.

Si las molestias persisten, HACER UN SEDIMENTO DE ORINA:

    Si el sedimento es normal, probable vaginitis o irritación uretral

    Si hay piuria, DEBE HACERSE URINOCULTIVO, Gram y Cultivo Thayer-Martin de frotis uretral/vaginal y prueba de IF para Clamydia. INICIAR TTO EMPIRICO CON DOXICICLINA. Si siguen síntomas con cultivos negativos, varias muestras de Lowenstein y cistoscopia/cistografia (para descartar litiasis y neo). EL GERMEN MAS FRECUENTE EN LEUCOCITURIA ESTÉRIL ES LA CLAMYDIA.

EN VARONES DEBE HACERSE SIEMPRE UROCULTIVO. LAS RECURRENCIAS EN VARON SOSPECHAR PROSTATITIS CRONICA. TRATAR DOS SEMANAS.

EN CISTITIS COMPLICADA:


Sospechar colonización renal o pielonefritis subclínica en:

    Niñas menores de 5 años

    Embarazadas

    Diabetes, insuficiencia renal o enfermedad inmunosupresora

    Antecedentes de una complicación urológica o infección recidivante

    Clínica de sdr. cístico de más de 7 días de evolución

    Infección por proteus

En estos casos, mantener 7-10 días el tto. Es necesario practicar urinocultivo con antibiograma antes de iniciar tratamiento.

EN BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:


Hacer dos urinocultivos para confirmar. El tratamiento está indicado en:

    Niños

    Embarazadas

    Trasplantados renales

    Previo cistoscopia

    Bacteriuria persistente a los 3-5 días de retirar una sonda urinaria

SCREENING EN PRIMER TRIMESTRE DE MUJER EMBARAZADA.

EN PORTADORES DE SONDA URETRAL:

Tras 30 días, el 100% son bacteriúricos. Sólo tratar si presentan clínica, además de cambiar la sonda.


 

EVOLUCION Y PROFILAXIS


No es necesario urinocultivo posterior en caso de cistitis no complicada.

Las recidivas (20% de las recurrencias) ocurren en las 2-4 semanas siguientes.

Las reinfecciones son más frecuentes en la mujer. Suele ser debido a retención de orina postmiccional.:

Si hay más de tres recaídas al año o más de 2 en 6 meses, o hombres con prostatitis crónica o sometidos a prostatectomía o riesgo de infección grave o de lesión renal, profilaxis

    Relacionada con coito: tmp/smx 40/200 postcoital

    Sin relación con coito: tmp/smx 40/200 diaria o 3 veces a la semana 6 meses.


 

PROSTATITIS


Factores de riesgo: edad 25-45 años, antecedente de uretritis, cistitis o ETS, trabajos con fuertes vibraciones, ciclismo.


 

PROSTATITIS AGUDA


Es la presentación menos frecuente. Gérmen E.Coli. CATEGORIA I DE PROSTATITIS.

Síntomas de sdr. cistítico, de obstrucción uretral leve, dolor o molestias en región perineal. Fiebre y dolor al tacto rectal con próstata aumentada de tamaño.

Diagnóstico:

Por tacto prostático (ante varón con clínica de infección urinaria y fiebre), leucocituria en el sedimento, urocultivo identifica gérmen causal.

Tratamiento 1 mes con quinolona, cefa 2-3 o ampi-genta. Buena hidratación, reposo, AINEs.


 

PROSTATITIS CRÓNICA


Pensar ante varón con ITU de repetición. Es aquella que se presenta durante más de 6 meses.

CATEGORIA II: BACTERIANA. Tratamiento 3 meses.

CATEGORIA IIIA: SDR. INFLAMATORIO, NO BACTERIANA: Es la más común. Hay leucocitos y macrófagos cargados de lípidos.

CATEGORIA IIIB: PROSTATODINIA. Predomina el dolor pélvico.

CATEGORIA IV: PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA, precursor de ADENOCARC.


 

PIELONEFRITIS AGUDA


E.Coli.

Dx por la clínica: Escalofríos, fiebre, dolor en la región renal con posible irradiación, síntomas de vías urinarias bajas.

Pueden existir infecciones metastásicas (hueso) y sepsis generalizada. En recién nacidos debe hacerse estudio de anomalías estructurales.

Hemocultivos positivos en 10-25%.

LA PIURIA ES UN DATO NEGATIVO DE GRAN VALOR, pues si no hay obstrucción, EXCLUYE prácticamente la PNA. Cilindros leucocitarios. Hematuria microscópica (suele indicar necrosis papilar), proteinuria. Elevación de la PCR (raro en cistitis), VSG, defecto temporal de concentración urinaria.

Tratamiento: la terapéutica inicial preferentemente ha de ser parenteral. Debe ingresarse ante cualquier complicación o factor de riesgo. Cotrimoxazol 10-14 dias. Imipenem-cilastatina en complicadas. DEBE CONTINUARSE VIGILANCIA PERIÓDICA CON UROCULTIVOS. SI RECAIDA, PROLONGAR TTO 6 SEMANAS.


 

PIELONEFRITIS CRONICA


Puede ser por infección, pero también por fármacos o radiaciones. ES UN DX RADIOLÓGICO: bordes irregulares ASIMÉTRICOS (a diferencia de las nefropatías intersticiales). Es típico: muchos episodios de infección de las vías urinarias, con deterioro de la función renal, piuria y cilindros leucocitarios, PIV con dibujo irregular de la pelvis, ectasia calicial y cicatrices corticales. Lesiones AP características pero no patognomónicas.

Síntomas mínimos, pérdida progresiva de la función renal, HTA y FRECUENTE LA HIPERPOTASEMIA.


 

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA


En menores de 40 años, Clamydia y luego gonococo.

En mayores de 50-60 años, E.Coli.

Tratamiento: suspensorio, aines, antibióticos. Si sospecha de ETS, tetras mínimo 10 días (100 mg cada 12h) o azitromicina 1gr. monodosis. Si sospecha de infección bacteriana inespecífica, septrim 3 semanas.


 

TUBERCULOSIS RENAL


Es la localización extrapulmonar más frecuente. Siempre es secundario (primario más probable pulmón, vía hematógena). Frecuentemente bilateral.

La lesión precoz se localiza en zonas muy irrigadas: corteza de polo superior. Posteriormente pasa a médula. Se disemina por pelvis. Frecuente afectación unión ureterovesical.

Se caracteriza por: piuria estéril, orina ácida, polaquiuria, epididimitis.

Fundamental detectar el bacilo en orina por Lowenstein (el método más específico es la detección de genoma de la bacteria por PCR).

Síntomas más frecuentes: polaquiuria + disuria. Lo siguiente en frecuencia es la epididimitis.

La localización genital más frecuente es en cola de epidídimo (nódulo indoloro). Se diferencia de la epididimitis inespecífica en que ésta suele ser en cabeza.



Radiologia

Riñón: imágenes en palillo de tambor, riñón mástic, calcificaciones.

Vía excretora y vejiga: uréter arrosariado, uréter en chimenea, imagen en palo de golf, microvejiga, vejiga trigonal por esclerosis del detrusor.



Tratamiento

Se recomiendan ttos cortos. "RIE" (como en la embarazada, pero pauta corta).