26 octubre 2010

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 

 
Grupo de RiesgoCribado
Personas expuestas
(relaciones con múltiples personas o con
una persona dx de ETS en los 6m previos)
Hombres homo y bisexuales
sífilis, gonococo, clamidia, hepatitis B y VIH
Embarazadassífilis, hepatitis B, VIH y S.agalactiae (aunque no sea ETS)

SífilisSerología
GonococoCultivo uretral en heterosexuales y también rectal en homosexuales
ClamidiaPCR para antígenos nucleicos en uretra y orina
Hepatitis BHBsAg, antiHBcAc y antiHBsAc
VIHSerología (ELISA o EIA)

1. Estudio de contactos

En caso de riesgo elevado de infección, es preferible que los contactos sean tratados aunque no haya confirmación de la infección.

Tiempos de incubación:
Gonococia<1semana
Enfermedad no gonocócica>1-2 semanas
Sífilis primaria3 meses
Sífilis latente precoz o secundaria1 año

2. Neisseria Gonorrhoeae

Coco G- aerobio. Suele agruparse en parejas y a veces estos diplococos son intracelulares.
El ser humano es su único huésped. 
Muy contagiosa (30%)
2/3 de los infectados no tienen síntomas, son portadores, más frecuente en mujeres. 
La incidencia es mayor en hombres, pero la prevalencia es mayor en mujeres.

2.1. Cuadros clínicos

2.1.1. Gonorrea

Varón uretritis: secreción purulenta, disuria y enrojecimiento del meato.
Mujer cervicitis mucopurulenta (=endocervicitis exudativa): disuria, exudado vaginal purulento, cuello uterino sangra con facilidad (pérdidas hemáticas vaginales fuera de la menstruación).
Afectación anorrectal: asintomática o secreción, prurito y tenesmo.
Faringitis asintomática
Oftalmia neonatal: niños que se contaminan en el canal del parto. Se previene con la profilaxis con eritromicina o tetraciclina tópicas. Puede afectar faringe, respiratorio y ano. Alto riesgo de gonoccemia (carecen de Ac bactericidas)
Complicaciones: salpingitis, endometritis (hemorragia menstrual anormal), EIP, perihepatitis de Fitz-Hugh-Curtis, bartolinitis. 

2.1.2. Infección diseminada

La mayoría mujeres jóvenes en período menstrual, portadoras, sin síntomas genitourinarios. 
Los pacientes con déficits de los últimos factores de complemento son más susceptibles a gonococemia.
Clínica: fiebre, artralgias (tenosinovitis asimétrica en varias articulaciones que puede evolucionar a artritis séptica) y lesiones cutáneas petequiales, papulosas, pustulosas y hemorrágicas. Hepatitis tóxica, miopericarditis.
Primera causa de artritis mono u oligoarticular en adultos jóvenes (15-40 años).

STAPHYLOCOCOmonoartritis
rodilla
GONOCOCOoligoartritis
migratoria

2.2. Diagnóstico

Sospechamos un sdr. de uretritis o cervicitis mucopurulenta ante:
  • Clínica (exudado mucopurulento)
  • Leucocituria en muestra uretral o endocervical (10 o más leucocitos por campo)
  • Prueba de la leucocitoesterasa positiva en contexto clínico

En un 25% de varones con uretritis gonocócica y en un 30-50% de mujeres con cervicitis gonocócica, hay infección simultánea por clamidias.

2.2.1. Gonorrea

Gram del exudado. Es dx encontrar diplococos G-intracelulares en los leucocitos (no es dx si son extracelulares). S 96% en varón y 50-60% en mujer.
Cultivo de Thayer-Martin
La prueba más segura para mujeres en el cultivo endocervical.

2.2.2. Gonococemia
Aislamiento del gonococo en las primeras 24 horas a partir de hemocultivo. Luego aumenta la rentabilidad de líquido sinovial. El aislamiento en LS o lesiones cutáneas no supera el 50%, por lo que deben obtenerse muestras de mucosas potencialmente infectadas. En artritis gonocócica la tasa de aislamiento en cultivo de Neisseria gonorrheae es mayor en localizaciones genitourinarias que en el líquido sinovial.

2.3. Tratamiento

Ceftriaxona 125 mg IM monodosis (o cefixima oral 400 mg monodosis) + Azitromicina 1g oral monodosis (o doxiciclina 100 mg oral 2 veces/día 7 días)
Alternativa: espectinomicina IM monodosis.
En infección diseminada, ceftriaxona IV o IM o cefotaxima IV

3. Uretritis no gocococica

La uretritis no gococócica es hoy en día más prevalente, con predominio de C.trachomatis (también produce conjuntivitis neonatal, conjuntivitis de inclusión del adulto, infecciones urogenitales, linfogranuloma venéreo)
La enfermedad no gococócica es la primera causa de piuria estéril.
En ocasiones se plantean dudas dx entre ETS e ITU con urinocultivos negativos:
ITUhematuria, dolor suprapúbico, inicio brusco, corta duración de síntomas
ETSausencia de hematuria, no dolor suprapúbico, inicio insidioso, mayor duración

3.1. Tratamiento

Azitromicina oral, 1g monodosis. Puede utilizarse en el embarazo.
También responden a doxiciclina.

4. Diagnóstico diferencial gonocócica-no gonocócica


GONORREAUNG
EtiologíaGonococoC. trachomatis, Ureaplasma, Mycoplasma hominis
EpidemiologíaPaíses en desarrollo. Clases sociales bajasCausa más frecuente en nuestro medio
ClínicaCon frecuencia asintomáticaMás frecuente asintomática
Incubación2-10 días (<1 semana)7-20 días (>1-2 semanas)
Complicaciones localesEpididimitis, cervicitis, salpingitis, EIP, proctitisLo mismo, causa más frecuente
Complicaciones sistémicasGonococemia (artritis+lesiones cutáneas)No bacteriemia. SDR. REITER (también aparece por diarrea invasiva)
DiagnósticoGram, Thayer MartinCultivo para Clamidia (lo más específico, sensibilidad variable, alto coste)
Detección antígenos por IF o PCR (sensible y específico)
En la práctica, por exclusión, ante uretritis con dx de gonococo negativo

5. Conducta ante uretritis

  1. Toma de muestras de uretra, faringe y ano.
  2. Serología para sífilis
  3. Diagnóstico genérico de uretritis y tratamiento empírico
  4. Tratar a la pareja sexual
  5. Si hay recurrencia por mal cumplimiento, reinstaurar tto.
  6. No es preciso efectuar cultivos postratamiento.

6. Sífilis adquirida

Enfermedad infecciosa crónica que se transmite la mayoría de las veces por contacto sexual. La vía transplacentaria y transfusiones son menos frecuentes.

6.1. Clínica

6.1.1. Sífilis primaria
  • Chancro sifilítico: al mes del contagio. En el punto de inoculación. Surco balanoprepucial o cuello útero. Pápula que se erosiona y da una úlcera única, indolora, de bordes indurados y contagiosa. Cura espontáneamente en 4-6 semanas.
  • Adenopatías regionales: a la semana de la aparición del chancro, indoloras y no supurativas.

6.1.2. Sífilis secundaria

  • Manifestaciones muy variadas que aparecen entre 2-8 semanas tras el chancro.
  • Mucocutáneas: las más características. Erupciones maculares rosa pálido en tronco y parte proximal de miembros.
  • Lesiones queratósicas palmo-plantares, papulas, pústulas.
  • Alopecia areata
  • Condilomas planos, en zonas húmedas e intertriginosas. Muy contagiosos.
  • Adenopatías generalizadas indoloras
  • Síntomas generales

EN LA SÍFILIS SÓLO SON CONTAGIOSAS LAS LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS (SOBRE TODO CONDILOMAS PLANOS)

6.1.3. Sífilis latente

Test treponémicos positivos en ausencia de enfermedad clínica
  • Latente precoz: primer año tras la infección. Lesiones cutáneas, secundarismos
  • Latente tardía: ya no aparecen recidivas
Las mujeres con sífilis latente pueden transmitir el treponema al feto y por transfusión.
1/3 de pacientes sin tratar desarrollarán sífilis terciaria o tardía.

6.1.4. Sífilis terciaria o tardía

Proceso inflamatorio crónico. Muy rara en nuestro medio.
  • GOMA: granulomas crónicos con necrosis que afectan a piel, tejido submucoso de laringe y vías respiratorias (perforación tabique nasal), huesos (osteitis y periostitis destructivas). Se producen por hipersensibilidad retardada al Treponema.
  • NEUROSÍFILIS: 
    • Asintomática: sólo alteraciones en el LCR (pleocitosis mononuclear, mayor concentración de proteínas, VDRL+).
    • Sintomática: 
      • Meníngea
      • Meningovascular: la manifestación más frecuente es ictus en a.cerebral media con pródromos tipo encefalitis (cefaleas, vértigo).
      • Parenquimatosa: 
        • Parálisis General Progresiva: compromiso cortical. Demencia progresiva, alteración del sensorio (alucinaciones, delirios), alteraciones del lenguaje, reflejos hiperactivos.
        • Tabes dorsal: compromiso medular. Signos de desmielinización de cordones posteriores (Haz de Gall y Burdach. Ataxia con Romberg+), parestesias, dolores lancinantes en MMII, arreflexia, impotencia, pérdida de sensibilidad térmica, vibratoria y postural. Articulaciones de Charcot. Signo pupilar de Argyll-Robertson (reacciona a la acomodación, pero no a la luz "ACOMODADOR DE CINE: ACOMODA PERO NO VE LA PELÍCULA"). Atrofia óptica. 
  • SÍFILIS CARDIOVASCULAR: Endarteritis de los vasa vasorum. Lesión típica: aortitis afectando aorta ascendente (aneurismas e insuficiencia aórtica). Calcificaciones lineales en la aorta ascendente.

Gomas y Meningovascular, aparecen entre 3-10 años de la infección. El resto, de 20-40 años.

6.2. Diagnóstico

6.2.1. Visualizar el treponema

Microscopio de campo oscuro en muestras obtenidas de lesiones primarias y secundarias y de ganglios afectados. También con inmunofluorescencia directa. EN SIFILIS TERCIARIA ya no se pueden visualizar, precisará serología.

6.2.2. Test serológico

  • Pruebas reagínicas o no treponémicas: no detectan treponemas, sino Ac que reaccionan frente a Ag lipídicos (cardiolipina). Screening. Inespecíficos. VDRL y RPR, de similar sensibilidad e interpretación.
    • RPR: floculación macroscópica. Es más rápida. Ideal para el dx en consulta.
    • VDRL: floculación microscópica. De elección para LCR.
  • Pruebas treponémicas específicas: Detectan Ac anti-treponema. Son pruebas de confirmación. Permanecen positivas durante largo tiempo, incluso de por vida.
    • FTA-abs. La mas usada.
    • MHA-Tp
    • Serodia TP-PA
    • TPI (test de inmovilización del treponema). La más específica y laboriosa. Para investigación.

En sífilis primaria el primer test en positivizarse es FTA-abs, que permanecerá positivo. 
En sífilis secundaria son positivos ambos, VDRL y FTA-abs, con un 100% de positividad. Fenómeno prozona: VDRL sale negativo pero se hace positivo al diluir más el suero.
En sífilis latente o terciaria el más válido es FTA-abs. pues puede negativizarse el VDRL (aunque es positivo 95% en latente y 70% en terciaria)
Para screening suele usarse RPR o VDRL.
Para valorar actividad, evolución o respuesta al tto mejor VDRL (1,3,6,12 meses tras tto). Si VDRL aumenta o reaparece clínica, nuevo ciclo. Si el tto se inicia tarde (latente tardía,...) muchas veces no se negativizan del todo los títulos. La respuesta de la neurosífilis se valora por el grado de pleocitosis (más importante que el de proteinas) en el LCR.
Para confirmar el dx FTA-abs

6.2.3. Algunas consideraciones diagnósticas

La neurosífilis asintomática se dx por LCR. El único test valorable o más específico en LCR es VDRL. Aunque la FTA-abs sea positiva con más frecuencia, puede ser debida a la transferencia pasiva de Ac séricos al LCR, por lo que si sale negativa es útil para excluir, pero si sale positiva, no es dx. VDRL en LCR es muy específica pero le falta sensibilidad. Actualmente se usan bandas oligoclonales específicas de IgM-IgG anti-treponema. 

Recomendaciones de PL y estudio de LCR:
  • Paciente seropositivo con signos y síntomas neurológicos
  • Sífilis tardía
  • Sospecha de ineficacia terapéutica (títulos reagínicos altos >1/32 que no disminuyen tras 12-24 meses de tratamiento)
  • Paciente seropositivo e infectado por VIH+

Embarazo:
Toda embarazada debe realizar prueba no treponémica en su primera consulta prenatal y si hay riesgo alto de adquirir ETS, repetir en el tercer trimestre y al dar a luz.
En RN de madres seropositivas, una prueba positiva puede ser por paso transplacentario de IgG materno, salvo si permanecen altos o se elevan. El IgM neonatal puede detectarse con una prueba especial de FTA-abs (FTAabs 19S IgM).

Pruebas reagínicas falsamente positivas:
  • Agudas (se negativizan antes de 6 meses): infecciones agudas (herpes genital), vacunación reciente, embarazo, ADVP.
  • Crónicas: ADVP, edad avanzada, enfermedades autoinmunes, mieloma múltiple, neoplasias diseminadas, diabetes.

Pruebas treponémicas falsamente positivas:
Son menos frecuentes.
  • Lupus, borreliosis de Lyme, fiebres recurrentes y leptospirosis.

6.3. Sífilis y SIDA

Las pruebas serológicas pueden negativizarse si es severa la inmunodeficiencia. 
El chancro se hace más grande, más necrótico y tarda más en curar.
Las lesiones cutaneomucosas de sífilis secundaria son más extensas y con tendencia a generalizarse.
La afectación neurológica es más temprana y grave.
Se aconseja estudio con LCR. 
Se aconseja la investigación de la presencia de una ante el dx de la otra.

6.4. Actitud y Tratamiento

Sífilis primaria, secundaria, latente precoz
Seronegativos con exposición los 3 meses previos
Penicilina G benzatina 2.4 millones monodosis
Alérgicos: tetra o doxiciclina oral 2 semanas
Síntomas neurológicos
Sífilis tardía
Sospecha de ineficacia terapéutica
VIH
Con LCR normal:
  • Penicilina G benzatina 2.4/semana/3 semanas
  • Alérgicos: tetra o doxi oral 4 semanas
Si LCR alterado: como neurosífilis
NeurosífilisPenicilina G iv 2.4 14 días/dia durante 10-14 días
Penicilina G procaína im 2.4/día + probenecid oral 10-14 días
Si alergia, desensibilizar o como alternativa ceftriaxona
Sífilis en embarazoPenicilina. Si hay alergia desensibilizar. Algunos autores como alternativa eritromicina

Reacción de Jarisch-Herxheimer: reacción sistémica unas horas tras la primera dosis de antibiótico, consistente en fiebre, mialgias, taquicardia, vasodilatación, hipotensión, por liberación súbita de endotoxinas.
Ante una sífilis asintomática sólo con FTAabs+ no tratar, pues lo más probable es que esté curado.

7. Úlceras genitales

La causa más frecuente de enf. ulcerosa genital en nuestro medio es el herpes genital seguido de sífilis. La localización más frecuente del herpes genital en la mujer es CÉRVIX.
  • Tomar muestra del fondo de la úlcera y pedir serología de lúes.
  • Si los estudios son negativos, tto empírico según tipo de úlcera.
  • Solicitar VIH
  • Evaluar parejas
Sífilis
Treponema
única, indolora, indurada. Lesión inicial es una pápula. Incubación 1 mesPenicilina Benzatina
Herpes
VHS II
múltiples, dolorosas, pequeñas y superficiales. Lesión inicial vesícula, luego costra. Incubación 2-7 díasAciclovir, valaciclovir, famciclovir
Chancroide
H.ducrey
única o múltiple, dolorosa, blanda, fondo friable, supurada. Lesión inicial pustulosa. Incubación 14 díasAzitromicina, ceftriaxona, eritromicina, ciprofloxacino
LGV
Clamidias L
única, indolora, grandes adenopatías dolorosas y síntomas generales. Incubación 1-3 semanasDoxiciclina, eritromicina
Granuloma inguinal
Calymatobacterium
única o múltiple dolorosa, bordes elevados, serpinginoso, pseudobubón doloroso (inflamación subcutánea). Incubación muy variable (semana-meses)Azitromicina, doxiciclina, cotrimoxazol

8. Vulvovaginitis

Causa más frecuente de consulta ginecológica.
La causa más frecuente de vaginitis es la candidiásica. CLAMYDIAS Y GONOCOCOS NO PRODUCEN VAGINITIS, SINO CERVICITIS.

  • Tomar exudado en fresco (tinción con KOH y con suero salino), tinción Gram, pH con tira reactiva en vagina y cultivo


CandidiásicaTrichomonasVaginosis bacteriana (polimicrobiana: gardnerella, mobiluncus, bacteroides,...)
GeneralidadesLa mayoría en mujeres no ETS. En varón sí suele ser ETS
En embarazo, toma de anticonceptivos orales, antibióticos, corticoides, DM, falta de higiene, tipo de ropa interior, inmunodepresión
Rara hasta la menarquia
En niño, pensar en abuso
Disbalance flora vaginal, con aumento de anaerobios y descenso de lactobacillus.
Puede transmitirse por contacto. 
SíntomasPrurito. Leucorrea blanca grumosa, espesaPrurito, disuria, leucorrea amarilla espumosa, burbujas, malolientesecreción abundante olor a pescado, fluida, blanco grisácea
VaginaEritematosaEndocérvix rojo (petequias), signos inflamatorios en epitelio (Papanicolau alterado)No hay signos inflamatorios (vaginosis)
Examen microscopio
(suero salino)
Hifas y micelios. Algun leucocitoTrichomonas. LeucocitosCocobacilos. Células "clave" (células del epitelio vaginal rodeadas de bacterias).
No leucocitos
Examen microscopio
(tinción KOH)
Positivo para hifasNegativoNegativo para hifas.
Prueba + olor de las aminas en preparación KOH al 10%
pH<4,5>5>4,5
TratamientoClotrimazol, miconazol.
Fluconazol oral (150mg monodosis).
No tratar asintomáticas
No tratar pareja salvo balanitis
Metronidazol oral 2g monodosis o 500mg/12h 7días.
No tomar alcohol durante el tratamiento.
En embarazada, igual tto aunque se desconoce riesgo para feto
Tratar tb en asintomáticas
Tratar a la pareja
Clindamicina tópica.
Metronidazol oral
Tratar sintomáticas o ante procedimiento dx o quirúrgico.